關於用郵寄的申請(兒童、重度殘疾人、單親家庭等的醫療費補助)

給戶冢區政府機關保險養老金課送以下的東西。用郵寄出具醫療證。

• 小兒醫療證交付申告書(ＰＤＦ:378KB)<填寫範例(ＰＤＦ:438KB)＞
• 孩子的健康保險證的影本
• 雙親的收入證明的影本(從市外衹遷入的孩子。)根據年齡以及遷入時期作為必要的年度不同。)

給戶冢區政府機關保險養老金課送以下的東西。

• 兒童醫療對象者調動申報書(ＰＤＦ:378KB)<填寫範例(ＰＤＦ:507KB)＞
• 孩子的健康保險證的影本

給戶冢區政府機關保險養老金課送以下的東西。

• 兒童醫療費支付申請書、支付申請輸入票(ＰＤＦ:308KB)<填寫範例(ＰＤＦ:435KB)＞
• 醫療機關的發票(原本)
• 健康保險的支付決定通知書(影本可)※在高額療養費或者附加給付金等的保險給付金被健康保險供給的時候，是必要的。

• 是支付申請書和輸入票2張1組。請不要兩面印刷。
• 在有幾個發票的時候，申請書變得也需要復數幾張。首先填寫1張，參照以下的"申請書頁數的想法"，請復印必要張數(輸入票不要影本)。在希望對申請者的以外的戶頭的匯款的時候，對委托書欄的填寫在所有的申請書上蓋章(把印泥用於的東西。)圖章商標，不可)是必要的。

申請書，每個醫療機關(診療科目)診療(配藥)每月，并且，變得需要1張每隔住院、外來連患者一起。
[必要張數的例子]

• A：申請書的必要張數3張
  • ○○醫院(19年1月診療分:發票2張)
  • ○○醫院(19年2月診療分:發票1張)
  • △△藥店(19年1月配藥分:發票2張)
• B(從19年1月起在2月住院，外來出院以後接受診斷)：申請書的必要張數4張
  • ○×大學付屬醫院小兒科(19年1月住院分:發票2張)
  • ○×大學付屬醫院小兒科(19年2月住院分:發票1張)
  • ○×大學付屬醫院小兒科(19年2月外來分:發票1張)
  • ○×大學付屬醫院眼科(19年2月外來分:發票2張)

〒244-0003
戶冢區戶冢町16門牌17
戶冢區政府機關保險養老金課小兒醫療證負責

給戶冢區政府機關保險養老金課送以下的東西。

• 醫療費支付申請書(ＰＤＦ:91KB)<填寫範例(ＰＤＦ:138KB)＞
• 醫療機關的發票(原本)
• 健康保險的支付決定通知書(影本可)※在高額療養費或者附加給付金等的保險給付金被健康保險供給的時候，是必要的。

• 在有幾個發票的時候，申請書變得也需要復數幾張。首先填寫1張，參照以下的"申請書頁數的想法"，請復印必要張數。在希望對申請者的以外的戶頭的匯款的時候，對委托書欄的填寫在所有的申請書上蓋章(把印泥用於的東西。)圖章商標，不可)是必要的。

申請書，每個醫療機關(診療科目)診療(配藥)每月，并且，變得需要1張每隔住院、外來連患者一起。

[必要張數的例子]

• 在有2個月份的外來和配藥藥店的發票的時候
  • ○○醫院(19年1月診療分:發票2張)
  • ○○醫院(19年2月診療分:發票1張)
  • △△藥店(19年1月配藥分:發票2張)
  • 這種情況的申請書的必要張數3張
• 在住院，出院以後接受外來診斷了的時候
  • ○×大學付屬醫院小兒科(19年1月住院分:發票2張)
  • ○×大學付屬醫院小兒科(19年2月住院分:發票1張)
  • ○×大學付屬醫院小兒科(19年2月外來分:發票1張)
  • ○×大學付屬醫院眼科(19年2月外來分:發票2張)
  • 這種情況的申請書的必要張數4張

〒244-0003
戶冢區戶冢町16門牌17
戶冢區政府機關保險養老金課保險股付給負責人