第50次橫濱市公立大學法人評估委員會會議記錄

[時間日期]從2013年6月28日(星期五)14點起14點30分
[會議室]橫濱市立大學福浦校園、臨床研究棟2樓教授會室
[出席者]川村委員長，蟻川委員，岡本委員，桐野委員，山上委員
[召開形態]公開(0名聽者)
[議題]

1. 關於第49次橫濱市公立大學法人評估委員會會議記錄(方案)
2. 關於附屬的醫院的醫療事故
3. 其他

[分發資料]
資料1.第49次橫濱市公立大學法人評估委員會會議記錄(方案)(ＰＤＦ:203KB)
資料2.記者發表資料(2013年4月30日)(ＰＤＦ:151KB)

從秘書處，說明資料1"第49次橫濱市公立大學法人評估委員會會議記錄"(方案)，得到了承認。

[川村委員長]非常感到抱歉，但是在附屬的醫院在4月發生醫療事故了。關於這個事情，比法人有說明。

[法人]對本案，在後悔中對患者死去的非常悲慘了。作為醫院，對患者，遺族認為非常對不起。在評價委員，已經也做聯絡了，但是重新賠禮道歉由於和擔心給您添麻煩。散發的資料2，但是在記者招待會在4月30日拿出了。想關於這個報告說明和現狀。在資料有概要，但是患者由於心臟的疾病從50幾歲，去年8月起住院了。一直自8月以來住院了，年紀開始之後有各種各樣的心臟的手術，是到在4月的時間點關於CCU這個心臟的監護搶救室，并且正受到治療。因為是不可以用口部的用餐的狀態所以正通過細的管子從喂食管這個鼻子做朝腸子的方向補給營養的處分，但是過去1個月左右，被管子開始擠滿。因為從前一天起開始擠滿所以護士星期日正調整這次事故的發生。普通一邊使熱水通過，一邊按管子，取消堵塞，但是即使試也幾次很訂不到堵塞。因為來替換管子的是負擔依靠在身體上的診療行為所以護士正討論。這個後來是判明，但是聽說正做讓在管子在其他部門堵塞了的時候使用醋，開通的辦法，實踐了。醋是4%的醋酸，但是因為院裡有醋的作為治療藥劑是不適當為作為醫院得到所以必須從製藥部門訂購醋酸，但是醋酸的濃度是30%。是醋的10倍左右的濃度，但是稀釋那個，正使用。而不是作為醫院的正式的醫療行為，是在治療的上邊的辦法。聽說甚至正實施4個地方院內以外的病房，使用被在那裡使用的醋酸瓶子，甚至試了CCU。在CCU，使用喂食管的患者幾乎沒有住院的，并且護士沒有了經驗。醋酸瓶nisu 5：用魔術寫成yu 1了。在一般情況下醋一般情況下說醋的事情，但是對瓶子su 5：寫成了yu 1，是被把對瓶子的30%的醋酸5當作熱水1的表達。就這樣在常規的6倍，7倍的非常變成高濃度的25%的醋。實際上用和被傳達的內容不同的形狀傳達醋5：按熱水1的樣子原封不動地調製，使用。復數的工作人員正在調合的情況下確認那個。當給患者開的時候，腹痛發生，醋酸的濃度第二天到星期一，作為高濃度被了解清楚了。也在醫院長到這個判明的時間點有聯絡，醫療事故委員會站起來，為了在治療和對患者的道歉一起竭盡全力作為醫院的體制開始了。在在護士在第二天聚集，被關於醋的濃度指出之前關於到5:1的使用確認中沒認識由於醋酸的濃度的原因有的是現實。這次，投與以後，因為是腹痛繼續的狀態所以消化器內科，消化器外科的醫生等的各種各樣的醫生對應了。醋被開，以針對腸子帶來損傷了的為前提，進行了集中治療。在第二天做剖腹手術，確認了腸子。臨時恢復了，但是被在4月24日在上午6點55分去世了。因為不一樣和作為疾病的過程死亡的，并且是相當異狀死，并且在警察報告了警察是驗屍所以，并且來院了。是事故的原因，但是為了出自一邊被混亂，一邊醋和醋酸被使用的的東西，并且實際上不是作為作為醫院的正規的醫療行為。是想要讓包括護士，醫生在內作為窮極的方案改善管子的堵塞的結果。高濃度的醋酸被作為防止復發對策開的緊接著相似的實例因為沒有，或者是立即找的地方，4個地方左右，并且發現了一樣的醋酸的瓶子所以立即通知回收，不使用的事情，在患者的一側有高濃度的藥劑，沒有，或者檢查在沒稀釋的時候好像害對患者出來的了。因為在患者附近有兩、三藥劑在的東西被了解清楚了所以回收了。有了各種各樣的原因的要素，但是，關於管子的堵塞，也在部門有關營養多次提出商量，當使用了醋的時候有了怎麼樣的建議。是否是在病房作為藥劑師放這樣的高濃度的醋酸，并且當在有了醋酸的訂貨的時候也向病房送出製藥部門的時候不發問題實際上是指摘dekitahazugadekiteinakattanomo，作為醫院的反省點。如果本來應該注意到的東西被共有的話，認為是能防止的醫療事故，但是那個沒充分來。是立即也正在院中在對營養的工作以及安全委員會進行安全的徹底各種各樣的措施的地方，但是舉行在對本案夾雜外部委員的事故調查委員會，隨便的方向性打算出來。從警察，也從事故立即有用有關人員的聽力這個形狀的聽取了。對遺族，是幾次訪問在事務一方包括醫院長在內也，問話，與此同時正傳作為醫院的誠意。現在有了，從遺族活在針對醫院的指摘，真摯，并且接受那個，對應。

[川村委員長]謝謝了。不過，關於現在的事故的說明，有意見，問題嗎？

[桐野委員]感到抱歉，但是不太清楚為什麼把冰醋酸放在病房上了。在現場認為最好稀釋有道理。就是說幾乎不做在病房的調製。以前，用抗癌液的病房調製，在瓶子克裡斯陳和瓶子胸罩陳中間出錯，好好有開了10成倍數量的了。關於在病房使用的藥劑的建議應該使藥劑師的發言權變得強大。有應該問藥劑師的許多的。事故在第二天判明了的反過來說是這個處理的護士坦率地說了。認為那個系統動。如果前往提拔全校，追求，處罰護士的方向的話，變得不下次以後提出要求，一直不明白原因。這個，因為和其他的犯罪不一樣所以，那裡受到了規矩齊整地動的感覺。

[蟻川委員]不知道，但是無論要護士還是換成醫生都全然關於化學物質用醫療沒有基礎性的知識了嗎？對胃，有胃酸，但是是PH1。假如是那麼點的東西的話，也許胃被忍受，但是醋酸的30%是多少東西認為在使用之前必須想。這個是教育的問題，護士以及醫生也不需要對化學物質的基礎性的知識嗎？覺得甚至系教育的基礎課需要那樣的知識。以前，在某一家醫院，把硫酸鋇同碳酸鋇搞錯，當作胃的檢查使用，碳酸鋇在胃裡加入了，是胃酸，并且溶化，患者聽了死去了的例子。鋇有毒性。硫酸鋇因為不在胃酸溶化所以安全，但是如果溶化，變成鋇離子的話，是毒。從外表看白色，并且一樣大不同。把氟化鉀在蛀牙的預防在牙科醫院換成水溶液，塗刷，但是護士把氫氟酸的液對空瓶放入了瓶子。牙科醫生認為是平常使用了的氟化鉀的液，往保持原樣的牙齒上塗。氫氟酸溶解牙齒，有對被給予氣管，食道，胃，患者死去了的報紙從咽喉而且出來的出名的話。負責化學藥品的不再知道藥品，對化學物質的基礎性的知識的話非常危險。

[山上委員]喂食管堵塞的用什麼程度的頻度是發生的東西嗎？

[法人]使用管子，於是開始擠滿1個月左右。把到腸子放進去的管子好好堵塞。因為癌的手術是與超急性期對應的醫院所以被久病纏身的患者幾乎沒有本學的大學付屬醫院。醫院以及一邊把管子在在家的關懷這樣的癌患者放進去，一邊正在家裡治療的療養型在，但是是那裡，并且醋有許多，并且被使用。好像把醋當作針對擠滿的使用的回避策被頻繁地取得。

[山上委員]感到吃驚對沒有指南了。

[法人]從護理協會，對醋有可以使用的指南，但是為防止什麼堵塞的管子而不是推進去，通過的的用法擠滿，調節管子有了使用醋的指南。那個自己走路，實際上好像被在醫院使用。從其他醫院，這次公布了之後實際上聽幹的了。最好來替換管子，但是因為對患者來說是伴隨著痛苦的處分所以好像這樣的用法想辦法被從想回避那個的護士們的辦法中做。

[山上委員]護士得到了醫生的許可的話有，但是對醫生得到什麼樣的許可了？

[法人]醫生聽因為使醋酸在其他的病房通過所以得到管子的堵塞的，因為沒有了經驗所以醫生去實際上使用了的部門，正確認是否真地使用了。腹痛正確認起kitekaramo，醫生是關於用量再度。但是醋酸的濃度濃的點數脫落。實際上正給4個人在那個部門開高濃度的醋酸。好像可能有腹痛，但是臨時，并且不幸中的萬幸，并且任何事情沒發生。為了剛剛也從桐野委員有指摘了醋酸在病房的其本身非常危險。在院中，衹在內窺鏡室和婦產科稀釋的溶液被從製藥部門送，沒有了瓶子其本身。醋酸的原液被在內窺鏡室在2011年使用，患者死去的悲慘的事故發生了。在那時那個實例也被在醫療安全委員會報告，進行了在本學的確認的時候，衹醋酸稀釋的東西是沒被在病房送的狀況。這次的瓶子變得被那個1年以後送了。如果被搞徹底當時的醫療安全委員會的內容的話，應該沒有醋酸瓶到的了，但是沒被徹底。

[山上委員]在什麼樣的使用目的寫成5:1了？

[法人]新的瓶子被每隔數月送，被替換，3回左右瓶正在這次的事情之前更換。第一次熱水5：寫成醋1了的東西是否在被傳遞消息中1:5被寫成5:1了熱水是5，并且假如醋酸是1的話，是醋的濃度。使用醋的，有確實幾個地方。什麼讓買是否讓患者拿來被在市場上出售的一般的醋問題有的，那麼，是事情，并且是醫院的的方法，并且稀釋醋酸，在5:1做了。那個在哪裡沒錯過正類推，但是調查了，但是不知道。

[岡本委員]在其他的部門，25%的濃度的東西也被開嗎？

[法人]4個例子有被開的情況了。這次死去的患者的本身長時間使用了管子，也被在去年11月開同量的6cc，也在這個時候控告腹痛。因為喂食管是細的管子所以可能有捅破腸子的事情。當時懷疑那個，各種各樣調查了，但是因為如果不這麼做的話判明，其中的症狀消失了所以得出結論管子恐怕當哪裡的時候做痛疼了吧了。醋酸曾作為高濃度的那時也沒正被發覺。

[岡本委員]用醫療事故的關係，高濃度的醋酸瓶做了沒正在病房進行的回答，但是那個是與製藥部門的聯合沒正能夠嗎？實際上正送製藥部門。

[法人]在因為在製藥部門中非常是高濃度所以使用的時候，正要求警報的藥劑師在了，但是共有沒被這種事做。
[岡本委員]在製藥部門訂醋的以改進surutamedakeno目的訂堵塞了嗎？

[法人]是那樣。在醫療現場，有用稀釋幾個地方醋酸的量使用的醫療現場，但是是現場，并且因為淡mattanoshika沒那裡到所以稀釋的工作沒被都進行。

[岡本委員]為了高濃度的東西不去現場徹底。在沒有指南中實施，另外也沒有這樣的實例嗎？是否用吸取，正確的方法是定期驗證，認為做變成指南的體制有必要。

[法人]認為是指摘的路。徹底調查，想實踐。

[川村委員長]謝謝了。認為各種各樣有意見，但是還和現在進行式的東西在整個調查的事情上在事故調查委員會知道本案。作為這個委員會的工作，含有也那樣的事故發生的，的法人針對那個又怎麼樣對應了，作為委員會估價吧。是否在假如有一個問題的話，24年度的評價作為對象的東西或者25年度的評價做有，但是想在這次的評價的工作中從各委員要意見。因為是24年度的評價所以到25年3月31日嚴密地準備好的話這個不在24年度是評價的對象，但是因為好像從在此之前有伏線了所以作為評估委員會的對應那附近想商談。關於本案，想承受了報告的今天留下來。計劃的議題是以上。如果沒有意見的話，特別以以上結束第50次橫濱市公立大學法人評估委員會。