[患者，面向指定醫療機關]特定醫療費(指定難病)個人負擔上限額管理票

請把以下的PDF文件印刷之後粘貼在領受者證的個人負擔上限額管理票。
(為變得不能認為醫療機關迄今記載的個人負擔上限額管理票全盤塗膠水)，
把上糨糊從上邊換成衹幾cm，為了看得見那個下邊的個人負擔上限額管理票研究，請粘貼。)
　

　
[向患者請求幫助]
・醫療機關記載個人負擔上限額管理票。(請患者不要記載。)
・在窗口看結帳的總是管理個人負擔上限額的票，
和"窗口支付的金額""醫院記載"[個人負擔額](包括[個人負擔累計額(月資費)]在內)請確認是否一致※。
※併用其他的醫療證可能沒有個人負擔的話，但是個人負擔上限額管理票記載和往常一樣。
另外，即使是生活保障的[日期、指定醫療機構名稱、醫療費總額(10成分)]也關於欄記載。
醫療機關弄錯了記載(比方說記載的漏掉或者計算錯誤)，被使用領受者證的話，
也可能用個人負擔額增加或者上在那個下邊的段落記載的醫療機關發生計算錯誤。
　

關於關係到特定醫療費的個人負擔上限額管理票的記載方法(指定醫療機關用)(ＰＤＦ:791KB)(2024年4月版)
　
[向醫療機關請求幫助]
・在記載護理保險服務分[醫療費總額(10成分)]的時候，上在欄用1日圆學分記載[個人負擔額]，請欄記載把不足10日圆四捨五入的金額。
・在下一個月細算以及的時候在用訪問護理要服務費上總結可以在1段在服務提供月記載。
・為可能在特定醫療費退還的要求的情況下是必要的月[醫療費總額(10成分)]的欄是超過5萬日圆的後來，但是正在橫濱市繼續請求記載。
・請省略從2021年1月到個人負擔上限額管理票[徵收商標]的以及[確認商標]的蓋章。
　

・到達了達到個人負擔上限月資費的、個人負擔上限月資費之後請對欄記載關於該月患的指定難病的醫療費(包括護理保險部分在內)[日期、指定醫療機構名稱、醫療費總額(10成分)]。[個人負擔額、個人負擔累計額(月資費)]關於欄，請拉斜線。
　
・請與個人負擔有的患者同樣地甚至記載沒有併用其他的醫療證的、個人負擔部分的患者。當到達了個人負擔上限月資費的時候，請關於以後[個人負擔額、個人負擔累計額(月資費)]的欄拉斜線。
　
・關於生活保護的[日期、指定醫療機構名稱、醫療費總額(10成分)]、欄，請記載。[個人負擔額、個人負擔累計額(月資費)]關於欄，請拉斜線。然而，請上不要在個人負擔上限額管理票記載住院時的用餐費以及生活療養費。
　

・請記載接受診斷的總是管理個人負擔上限額的票。但是在總結在下一個月徵收依靠在住院上用住院的每月的費用的時候總結可以對該住院月的個人負擔上限額管理票的1段記載。
另外，因為不含有所以為了不記載請住院時的用餐療養標準負擔額或者生活療養標準負擔額等的金額[在醫療費總額(10成分)][個人負擔額]注意。
・併用其他的公費可能沒有個人負擔的話，但是請本來對個人負擔上限額管理票記載應該做個人負擔的額頭(在厚生勞動省已確認)。
・一邊為特別寫括號而注意，一邊，關於以下的欄，想要記載。
[日期]・記載患者使用醫療機關的日。(不是徵收個人負擔部分的日。)
[指定醫療機關名稱]・記載醫療機構名稱(也圖章商標名稱可)。(為了不依靠在[醫療費總額(10成分)]欄的金額上請記載。)
[醫療費總額(10成分)]・記載利用的日的總額。(不是點數。)然而，在特定醫療費退還的情況下有需要的情況。超過了5萬日圆之後請也繼續記載。)
[個人負擔額]・當到達了患者在窗口承擔的額頭或者個人負擔上限月資費的時候，到那個額頭記載。(3成負擔的患者的支付額變成2成。)另外，到達了個人負擔上限月資費之後請像領受者證的填寫樣本那樣拉斜線。)
請確認沒有特別[個人負擔額]在欄和那天要的指定難病的醫療費作為同樣數額的，記載遺漏的。(在上層發生記載遺漏以及記載錯誤在在下段到達個人負擔上限月資費了的話的時候發生錯誤。)
[個人負擔累計額(月資費)]・在用累計到達個人負擔上限月資費之前記載患者在分別的指定醫療機關的窗口承擔的金額。(到達了個人負擔上限月資費之後請拉斜線。)
　

・請記載訪問的總是管理個人負擔上限額的票。但是在下一個月細算以及的時候在要多次的訪問分總結可以在服務提供月的最後一天記載。
・併用其他的公費可能沒有個人負擔的話，但是請本來對個人負擔上限額管理票記載應該做個人負擔的額頭(在厚生勞動省已確認)。
・一邊為特別寫括號而注意，一邊，關於以下的欄，想要記載。
[日期]・記載患者使用醫療機關以及服務的日。(不是徵收個人負擔部分的日。)另外，在多次出診，訪問的時候請到服務提供月的月末最後一天記載。)
[指定醫療機關名稱]・記載醫療機構名稱(也圖章商標名稱可)。(為了不依靠在[醫療費總額(10成分)]欄的金額上請記載。)
[醫療費總額(10成分)]・記載利用的日的總額。(不是點數。)然而，為確認特定醫療費有需要的情況。超過了5萬日圆之後請也繼續記載。)
[個人負擔額]・當到達了患者承擔的額頭或者個人負擔上限月資費的時候，到那個額頭記載。(3成負擔的患者的支付額變成2成。)另外，到達了個人負擔上限月資費之後請像領受者證的填寫樣本那樣拉斜線。)
請確認沒有特別[個人負擔額]在欄和那天出現的指定疑難雜症的醫療費作為同樣數額的和記載漏掉的。(在上層發生記載遺漏以及記載錯誤在在下段到達個人負擔上限月資費了的話的時候發生錯誤。)
[個人負擔累計額(月資費)]・在用累計到達個人負擔上限月資費之前記載患者在分別的指定醫療機關的窗口承擔的金額。(到達了個人負擔上限月資費之後請拉斜線。)
　

因為在橫濱市，刊登了多量從醫療機關的各位領受的諮商所以請一共看。
詳細的，請看這裡。 ➡ 常見問題